Hockeyclub Mill

Inschrijvingsformulier

Persoonlijk

	Roepnaam *

	Voorletters *

	Tussenvoegsel

	Achternaam *

	Geslacht *

	Geboortedatum *	(datum: dd-mm-yyyy)

Contact info

	Straatnaam *

	Huisnummer *

	Toevoeging

	Postcode *

	Woonplaats *

	Telefoonnummer *

	Mobiel nummer

	Emailadres *

	Emailadres 2

Financieel

	IBAN *

	Tenaamstelling *

Gegevens geincasseerde t.b.v. doorlopende machtiging SEPA

	Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan hockeyclub Mill om bedragen af te schrijven wegens contributie en/of verschuldigde bedragen.
	IBAN *
	Voorletters en naam rekeninghouder *
	Adres *
	Postcode en plaats *
	Datum *	(datum: dd-mm-yyyy)
	Handtekening *

Overige informatie

	Heeft u een scheidsrechterskaart? *
	Zo ja, wat is u scheidsrechterskaartnr?

	Lidmaatschap *
	Opmerkingen